1. Đặt vấn đề
Bệnh lý rễ thần kinh (Radiculopathy) là bệnh lý do tổn thương hoặc chèn ép rễ thần kinh tại vị trí thoát ra từ tủy sống, thường gặp do những nguyên nhân hàng đầu như thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa cột sống thắt lưng gây hẹp ống sống thắt lưng,…. Tình trạng này gây đau cổ, đau lưng, đau thần kinh tọa, kèm theo tê bì hoặc yếu cơ, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của Hubetcom được xếp hạng cao nhất (1).
Hiện nay, có nhiều lựa chọn Hubet6677 phiên bản mới được áp dụng tùy theo mức độ đau, nguyên nhân và đáp ứng của Hubetcom được xếp hạng cao nhất. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) được sử dụng phổ biến nhằm giảm viêm và đau cấp tính. Khi giảm đau trong trường hợp đau thần kinh tọa, có thể tiêm corticosteroid ngoài màng cứng (tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu) dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc CT để giảm viêm và phù nề rễ thần kinh (2). Phương pháp này đã được khuyến cáo trong nhiều hướng dẫn quốc tế, đặc biệt khi Hubet6677 phiên bản mới nội khoa (như thuốc giảm đau đường uống: Paracetamol, NSAID; Thuốc giãn cơ: Eperison,…; thuốc giảm đau thần kinh: Gabapentin, Pregabalin,…) không mang lại hiệu quả đầy đủ.
2. Cơ chế tác dụng của Corticosteroid
Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng được xem là một biện pháp can thiệp hiệu quả trong Hubet6677 phiên bản mới đau rễ thần kinh và đau thắt lưng mạn tính do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống. Glucocorticoid có tác dụng chống viêm do nhiều cơ chế (3):
- Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh thông qua việc ức chế sự thoát mạch và xâm nhập của bạch cầu vào mô viêm, đồng thời làm thay đổi sự phân bố và chức năng của các tế bào miễn dịch.
- Tăng số lượng neutrophil trong tuần hoàn do tăng phóng thích từ tủy xương và giảm di chuyển ra mô, trong khi làm giảm lymphocyte, monocyte, eosinophil và basophil do tái phân bố từ hệ mạch vào mô lympho, từ đó làm giảm số lượng tế bào tại ổ viêm.
- Ức chế chức năng của đại thực bào và các tế bào trình diện kháng nguyên, làm giảm khả năng thực bào, tiêu diệt vi sinh vật và sản xuất các cytokine tiền viêm như TNF-α, interleukin-1, interleukin-12 và interferon-γ, dẫn đến ức chế hoạt hóa tế bào TH1 và miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Giảm tổng hợp các chất trung gian viêm như prostaglandin, leukotriene và platelet-activating factor thông qua ức chế phospholipase A₂ và giảm biểu hiện cyclooxygenase-2 trong tế bào viêm.
3. Phương pháp tiêm ngoài màng cứng
Tiêm ngoài màng cứng là một liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc (thường là corticoid loại nhũ dịch) vào khoang ngoài màng cứng để Hubet6677 phiên bản mới cho tình trạng đau cột sống thắt lưng hoặc đau thần kinh tọa do một số bệnh lý của đĩa đệm, Tiêm ngoài màng cứng có thể đi theo hai đường: đường qua khe xương cùng và đường qua khe liên đốt L3 – L4 hoặc L4 – L5. (4)
Tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng được chỉ định trong đau thần kinh tọa hoặc đau cột sống thắt lưng do một số bệnh lý của đĩa đệm như thoát vị đĩa đệm, lòi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.
Đường tiêm qua khe liên đốt thực hiện dễ dàng, đỡ gây đau cho Hubetcom được xếp hạng cao nhất nhưng không thực hiện được nếu Hubetcom được xếp hạng cao nhất có sẹo mổ vùng thắt lưng hoặc đang dùng thuốc chống đông.
Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng có thể gây ra một số tai biến và dưới đây là bảng hướng dẫn xử trí:
4.1. Tại Việt Nam
Bộ Y tế
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và Hubet6677 phiên bản mới các bệnh cơ xương khớp, tiêm corticoid ngoài màng cứng trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính).
Trong bệnh thoái hóa cột sống cổ, bệnh đau thần kinh tọa, lựa chọn tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng. Tuy nhiên, không nên tiêm quá 3 lần trên cùng một khớp trong một năm và cần có sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Trường hợp chèn ép rễ thần kinh có thể tiêm corticosteroid tại nơi bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT.
4.2. Trên thế giới:
Hiệp hội Bác sĩ Điều trị Đau Can thiệp Hoa Kỳ (ASIPP) (5)
- Chỉ định:
|
Khuyến cáo |
Mức độ bằng chứng |
|
• Chỉ định ESI cho Đau cổ và/hoặc chi trên mạn tính kéo dài ít nhất 3 tháng mà không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với Hubet6677 phiên bản mới bảo tồn không can thiệp và không Hubet8888 lì xì hội viên mới do: |
|
|
Hội chứng sau Hubet8888 lì xì hội viên mới cổ |
Mức độ II - I |
|
Hẹp ống sống cổ |
Mức độ II |
|
Thoát vị đĩa đệm/viêm rễ thần kinh cổ |
Mức độ I |
|
Đau trục hoặc đau đĩa đệm không có bệnh lý khớp mặt hoặc thoát vị đĩa đệm. |
Mức độ II |
|
• Chỉ định ESI cho Đau lưng giữa hoặc lưng trên mạn tính kéo dài ít nhất 3 tháng mà không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với Hubet6677 phiên bản mới bảo tồn không can thiệp và không Hubet8888 lì xì hội viên mới do: |
|
|
Hội chứng sau Hubet8888 lì xì hội viên mới ngực |
Mức độ II |
|
Hẹp ống sống ngực |
Mức độ II |
|
Thoát vị đĩa đệm ngực/viêm rễ thần kinh |
Mức độ II |
|
Đau trục hoặc đau đĩa đệm không có bệnh lý khớp mặt hoặc thoát vị đĩa đệm. |
Mức độ II |
|
• Chỉ định ESI cho Đau lưng dưới và/hoặc đau chi dưới mạn tính kéo dài ít nhất 3 tháng mà không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với Hubet6677 phiên bản mới bảo tồn không can thiệp và không Hubet8888 lì xì hội viên mới do: |
|
|
Hội chứng sau Hubet8888 lì xì hội viên mới thắt lưng |
Mức độ II cho vị trí xương cùng |
|
Hẹp ống sống thắt lưng |
Mức độ II cho vị trí xương cùng, liên đốt thắt lưng; Mức độ IV-III cho đường xuyên lỗ liên hợp |
|
Thoát vị đĩa đệm/viêm rễ thần kinh |
Mức độ I |
|
Đau lưng dưới trục hoặc do đĩa đệm không kèm đau khớp mặt hoặc khớp cùng chậu hoặc thoát vị đĩa đệm. |
Mức độ II cho thoát vị đĩa đệm liên đốt sống thắt lưng và đuôi. |
|
Thoát vị đĩa đệm cấp tính kèm viêm rễ thần kinh gây đau tàn tật hoặc để tránh can thiệp Hubet8888 lì xì hội viên mới, herpes zoster, đau dây thần kinh sau zona, CRPS I và II, tiêm ngoài màng cứng có thể được thực hiện theo quyết định của bác sĩ mà không cần đáp ứng các yêu cầu trên. |
|
- Tần suất:
|
Hướng dẫn tần suất can thiệp |
|
Trong giai đoạn chẩn đoán, bệnh nhân có thể được tiêm 2 mũi, mỗi mũi cách nhau ít nhất 2 tuần, tốt nhất là 4-6 tuần tùy thuộc vào loại và liều lượng steroid được sử dụng. |
|
Trong giai đoạn Hubet6677 phiên bản mới, tần suất can thiệp được đề xuất nên là 2,5 đến 3 tháng hoặc lâu hơn giữa mỗi mũi tiêm, với điều kiện đạt được hiệu quả giảm đau > 50% trong vòng 2,5 đến 3 tháng, không quá 4 mũi mỗi năm, cho mỗi vùng. |
|
Nếu áp dụng phong bế thần kinh cho các vùng khác nhau, nên cách nhau 1- 2 tuần đối với hầu hết các loại thủ thuật. Tần suất Hubet6677 phiên bản mới có thể duy trì ít nhất 2 tháng cho mỗi vùng. Ngoài ra, nên Hubet6677 phiên bản mới tất cả các vùng cùng một lúc, miễn là tất cả các thủ thuật đều có thể được thực hiện một cách an toàn. Vùng cổ và ngực được coi là một vùng, vùng thắt lưng và xương cùng được coi là một vùng. |
Chú thích
Mức độ I: Khuyến cáo mức mạnh
Mức độ II; Mức độ II – I, Mức độ III- II: Khuyến cáo mức trung bình – mạnh
Mức độ IV-III : Khuyến cáo trung bình
5. Hoạt chất và liều corticoid trong tiêm ESI
- Phân loại corticosteroid dùng trong tiêm ngoài màng cứng (6)
- Tại Việt Nam:
Hướng dẫn chẩn đoán và Hubet6677 phiên bản mới các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế (2014) có đề cập đến hydrocortison acetat hoặc methyl prednisolon acetate
- Trên thế giới:
Thống nhất từ 4 Hiệp hội Hubet6677 phiên bản mới đau có liên quan tại Bỉ, Hà Lan và Luxembourg (Benelux) (7) về tiêm ngoài màng cứng thắt lưng (lumbar epidural steroid injection):
+ Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang hoặc tiêm trên mức L3,
→ chỉ nên sử dụng dexamethasone khi tiêm đường liên hợp (TF).
+ Ở mức L3 hoặc thấp hơn, có thể dùng cả corticosteroid dạng hạt và dạng tan
+ Đau cổ bán cấp vùng cổ: Không khuyến cáo tiêm corticoid dạng hạt vào vùng cổ.
Liều corticoid khuyến cáo (7)(4):
|
Liều dùng khuyến cáo |
Thể tích tiêm khuyến cáo |
Tần suất thủ thuật |
|
Methylprednisolon acetat: 40mg Triamcinolone acetate 10 – 20mg Dexamethasone phosphate 10mg |
Giới hạn thể tích TF (vùng liên đốt sống cổ và thắt lưng) ở mức 4 mL và tiêm chậm. |
2 lần can thiệp/năm, phác đồ 3 ngày 4 lần can thiệp/năm, phác đồ 1 ngày. |
|
Qua khe xương cùng: Hydrocortisol acetat 25mg/ml Methylprednisolon acetat 40mg/ml |
1-2ml 1-2ml |
|
|
Qua khe liên đốt: Hydrocortisol acetat 125mg/5ml |
5ml |
|
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm của Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA): Chưa công nhận một corticosteroid nào đủ an toàn để tiêm đường ngoài màng cứng, cho nên tất cả chỉ định đều là off-label (8). Bên cạnh đó, một số chế phẩm có thể chứa tá dược bị cấm hoặc không đủ an toàn để tiêm ngoài màng cứng (ví dụ: alcol benzylic, ...) nên được xem xét kỹ lưỡng.
6. Kết luận
Corticosteroid tiêm ngoài màng cứng là một lựa chọn có thể giúp giảm đau rễ thần kinh trong một số trường hợp, tuy nhiên FDA không khuyến cáo đường dùng này do nguy cơ biến cố nghiêm trọng. Hiện nay, chỉ định đều ở dạng off-label, vì vậy, việc sử dụng corticosteroid ngoài màng cứng cần được cân nhắc kỹ và thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa, trong điều kiện theo dõi an toàn.
Tài liệu tham khảo
1. Li Y., Wang M. Y. Radiculopathy. Neurosci Neurosurgeons. 2024;
2. Bộ Y tế,. Hướng dẫn chẩn đoán và Hubet6677 phiên bản mới các bệnh cơ xương khớp. 2014.
3. Bertram G.Katzung. Basic & Clinical Pharmacology 12th Edition.
4. Bộ Y tế,. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Cơ Xương Khớp. 2014.
5. Manchikanti L., Knezevic N. N., Navani A., Christo P. J., et al. Epidural Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Comprehensive Evidence-Based Guidelines. Pain Physician. 2021;24(S1):S27-s208.
6. Tobias J. Dietrich et al. Particulate versus non-particulate steroids for lumbar transforaminal or interlaminar epidural steroid injections: an update. Skelet Radiol. :151.
7. Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, et al. Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. Pain Pr. 2019;
8. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain. 2014.